Psychologiczne aspekty w trychologii…trichotillomania - czyli o impulsywnie utraconych włosach

Psychodermatologia jest dziedziną łączącą w sobie zarówno aspekty psychologiczne/psychiatryczne, jak i elementy z zakresu medycyny, w tym dermatologii.

2019-11-27 09:03:12

Konieczność powstania nowej dziedziny wyrosła na podłożu coraz częstszego diagnozowania zaburzeń psychicznych wśród pacjentów dermatologicznych. Do tej pory opisanych jest przynajmniej kilka zaburzeń (np. dysmorfofobia, Zespół Munchhasen’a, dermatoza arteficjalna), spośród których szczególną uwagę w kontekście trychologii zwraca – wstydliwa dla pacjenta – trichotillomania (hair pulling disorder wg DSM-V) – będąca wg Hallopeau nieodpartym pragnieniem wyrywania sobie włosów. Zachowanie to występuje na skutek zaburzenia kontroli impulsów i odczuwania nieodpartej konieczności rozładowania napięcia (cierpienia), aby w efekcie móc osiągnąć indywidualną przyjemność (zadowolenie). Niestety poza ulgą owa kompulsywna aktywność prowadzi do zauważalnej utraty włosów oraz w dalszej perspektywie do łysienia. Pomimo że pacjenci najczęściej skupiają się na owłosionej skórze głowy, w spektrum ich destrukcyjnych działań znajdują się także inne owłosione części ciała (np. brwi, rzęsy, broda, pachy, okolice łonowe). Samo wyrywanie włosów, trwające nierzadko kilka godzin w ciągu doby, okazuje się początkiem cyklu zachowań, ponieważ całokształt czynności przyjmuje charakter rytuału, którego następnym etapem może być zabawa włosami, gryzienie, żucie, a nawet połykanie (trichofagia). W tym świetle niezwykle ważne okazuje się właściwe rozpoznanie, pozwalające podjąć zindywidualizowaną pomoc, gdyż nieleczone zaburzenie zwykło prowadzić do trichobezoarów (tj. kamieni włosowych), związanych np. z zaparciami, perforacją jelit, żółtaczką mechaniczną, uszkodzeniami skóry, bliznowaceniami oraz pogłębiającymi się zaburzeniami funkcjonowania społecznego (np. fobie społeczne), rodzinnego, zawodowego i osobowościowego.

Etiologia i obraz pacjenta

Przyjmuje się, że szczyt zachorowań przypada między 4. a 17. rokiem życia, a średni wiek ujawniania się objawów choroby to 11–13 lat (wiek nastoletni). W charakterystyce rodziny osób dotkniętych trichotillomanią zauważa się pewne specyficzne tendencje. Wzór matki objawia się w ambiwalentnym stosunku do dziecka, agresywnością, krytycyzmem, nietolerancyjnością oraz nadopiekuńczością. Z kolei ojciec to najczęściej pasywno-agresywny, wycofujący się i trzymający na uboczu członek rodziny. Opisując etiologię zaburzenia, specjaliści wyróżniają wymiar biologiczny i genetyczny (np. badanie bliźniąt monozygotycznych i ewentualnych mutacji genetycznych, zmian hormonalnych), wymiar psychologiczny (w oparciu o mechanizmy funkcjonujące w zaburzeniach obsesyjno-kompulsywnych) oraz wymiar środowiskowy nawiązujący do pierwszej samotności dziecka (np. pozostawienie dziecka samego w domu), izolacji czy separacji. Trichotillomanię definiuje się także w odniesieniu do jej podtypów. Abstrahując od ustalanego szczytu zachorowań, wyróżnia się najłagodniejszy typ o tzw. wczesnym początku (poniżej 8. roku życia), w którym chorzy najczęściej nie są poddawani specjalistycznemu leczeniu z uwagi na samoograniczający się charakter zaburzenia. Nieuświadomiony przez pacjenta typ objawów automatyczny obejmuje ok. 75% wszystkich zachorowań i ujawnia się głównie podczas codziennych aktywności, np. oglądania telewizji, czytania czy jazdy samochodem. Istnieje także podtyp skoncentrowany, gdzie chory kieruje swoją uwagę na wykonywaną czynność wyrywania włosów lub bawienia się nimi, a poprzedzeniem tego aktu jest narastające napięcie, które musi zostać rozładowane.

W rzeczywistości klinicznej trichotillomania częściej dotyka kobiet, chociaż w przypadku mężczyzn, z uwagi na swobodniejszą możliwość utajenia objawów (np. przez golenie głowy lub podobieństwo do łysienia androgenowego), rzadziej dochodzi do rozpoznania. Cechą wspólną populacji chorych jest ogólna nerwowość i niespokojność, rozdrażnienie, łatwe uleganie wpływom zewnętrznym, przez co pojawia się zwiększona impulsywność, agresja w stosunku do innych i/lub do siebie samego, zmniejszona motywacja do pracy, niskie poczucie własnej wartości. Osoby postrzegane są jako zbuntowane, niepoddające się ustalonym zasadom i normom, konfliktowe i jednocześnie wycofane z życia towarzyskiego. Przedstawiany wizerunek może być ugruntowany wysokim dyskomfortem z powodu przeżywanego problemu, wstydem i zażenowaniem. Skrępowanie ubytkami włosów motywuje pacjentów do ukrywania, zakrywania ich braków poprzez odpowiednio dobrane fryzury, nieinwazyjne metody uzupełniania włosów (np. peruki), nakrycia głowy (np. kapelusze, czapki, chustki), ubrania, makijaże lub zabiegi kosmetologiczno-estetyczne.

Spektrum zaburzeń obsesyjno-
-kompulsywnych

Istotnym spostrzeżeniem okazały się podobieństwa występujące pomiędzy trichotillomanią a zaburzeniami obsesyjno-kompulsywnymi. W zrewidowanej klasyfikacji DSM-V trichotillomania znalazła się już w kategorii zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych. W argumentacji stwierdzono m.in. zbliżoną i nakładającą się współchorobowość, powtarzalność, celowość zachowań prowadzących do dyskomfortu i trudności w funkcjonowaniu. W obydwu przed zauważalnym rozładowaniem, tj. w przypadku trichotillomanii wyrywania włosów, dochodzi do wzrastania napięcia. Ciekawym punktem zwrotnym w myśleniu są obserwacje kliniczne. Pomimo licznych podobieństw podłoże biologiczne zdaje się odmienne. Inność ta wynika np. z braku myśli obsesyjnych poprzedzających dane zachowanie w trichotillomanii, dodatkowo aktywizacja zaburzenia w okresie adolescencji, profil płciowy, gratyfikacja po wykonaniu czynności, stały i niezmienny w czasie obraz rytuałów. Pacjenci wykazują większą potrzebę poszukiwania nowości i rzadsze niż w przypadku zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych doświadczenie przemocy seksualnej oraz mniejszą liczbę dezadaptacyjnych schematów poznawczych.

Leczenie

Obecnie dysponujemy przynajmniej kilkoma sposobami leczenia trichotillomanii.

Fundamentem pomocy i punktem wyjścia jest psychoedukacja pacjenta oraz jego rodziny. Metodę z wyboru stanowi psychoterapia poznawczo-behawioralna składająca się z kilku podstawowych elementów. Wśród nich wyróżnia się np. trening zmiany nawyków, reakcji konkurencyjnej, uważności i świadomości, samoobserwację, techniki kontroli impulsów, techniki relaksacyjne oraz wsparcie społeczne. Warto wspomnieć, że pomimo prawdopodobnie wysokiej efektywności (aktualnie prowadzone są jedne z pierwszych badań kontrolnych) zdecydowanie lepsze rezultaty osiąga się wśród pacjentów, u których diagnozuje się podtyp automatyczny (pozaświadomy) aniżeli skoncentrowany (świadomy).

Pomimo braku oficjalnie zarejestrowanej metody farmakologicznej dla leczenia trichotillomanii współcześnie lekarze opierają się na wykorzystywaniu leków przeciwdepresyjnych i przeciwlękowych, których zadaniem jest łagodzenie objawów. Ponadto, jak donoszą ostatnie dane, trwają badania nad użyciem m.in. bupropionu oraz modulatora układu glutaminergicznego – N-acetylocysteiny. Biorąc pod uwagę możliwe powikłania (trichofagię), można stwierdzić, że jednym ze sposobów pomocy pacjentom staje się leczenie chirurgiczne. Przy czym najczęściej wybieraną techniką jest laparotomia, rzadziej endoskopia czy laparoskopia.

W związku z powyższym uzupełnianie wciąż niewystarczającej wiedzy, zwiększanie niewielkiej liczby badań naukowych (również psychologicznych) oraz szerzenie świadomości o zapotrzebowaniu na ustalenie konkretnych, jasnych i uniwersalnych schematów postępowania (pierwsza próba sformułowania wytycznych interdyscyplinarnej diagnozy i leczenia została podjęta przez M. Gawłowską-Sawosz i współpracowników w 2016 roku) to niewątpliwie kolejne ważne kroki w myśleniu o trichotillomanii.

ZNAJDŹ NAS: